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淺談美國的醫療體系以及醫生狀況

　　一、醫學教育及專業培訓

　　在美國，一名成功的專科醫生往往需經歷以下5個過程：普通的本科教育;醫學院醫學生教育;住院醫師培訓;專科醫師培養;晉升專科主治醫生，成為某一醫院的正式雇員。前后約需15年時間。美國的醫學教育是世界上最嚴格的教育體系，在進入醫學院之前，醫學生已經修完了大學本科所需的課程，包括語言，數學，生物，化學等。待通過美國醫學院入學考試之后，方有資格申請進入醫學院。醫學生通過四年的學習畢業之后，獲醫學博士學位，但要想行醫，還必須參加全美醫生熱照考試，并選擇一所好的醫院完成自己的住院醫生培訓和專科技能培訓。一般需5～8年不等，最短的是家庭醫學，最長的是胸外科和腦外科。與國內不同的是，此階段他們并不算醫院的正式員工，僅僅是在這個醫院完成他們的培訓而已，但可以拿到一定的工資，一般在4-8萬美元/年，之后通過上網(占77%)或老師推薦，進入某一醫院成為正式員工。如果在名牌醫院接受培訓，在找工作時就有利得多。這時你要是以為經過以上磨難之后終于可以萬事大吉，專心賺錢的話，那就很危險了，隨時有被淘汰的可能，他們仍必須每年積累持續醫學教育學分，以及每10年1次的專科再認識考試，一直伴隨著你到決定退休不干為止。如此嚴格的醫學教育及專業培訓，目的不是為了行業壟斷，而是為了保證醫療質量，強制性地使臨床醫生對日新月異的診療知識得以不斷更新，用最先進的醫療技術和診療手段服務病人，服務社會。

　　二、醫生待遇及社會地位

　　在美國誰都愿意做醫生，不像中國，醫生的后代愿意從事父母職業的不足20%，反過來，在美國近80%的醫生后代愿意做醫生，只是他們的孩子常可能說：“我沒有我父親的本事大，進不了醫學院”。在美國沒有能力的人是不敢考醫學院的。想成為醫生，首先是經濟上的動因，美國醫生屬于高收入階層，一個普通醫生每年薪水可達十幾萬美元，好一些的醫生一年收入有二三十萬，高風險的手術醫生可以掙到四五十萬。在美國一般家庭平均收入不到4萬美元。但醫生是很辛苦的，他們每周有50-70小時的工作時間，夜班必須隨叫隨到，周末和節假日還要值班。一個普通的內科醫生每天早上5-7點鐘開始上醫院查房(病人往往是分散在各病區的)，然后開始門診，提供病人一 對一的服務，有義務回答病人的任何咨詢。下午4-5點鐘左右結束門診，還要面對大量的文字工作，諸如各種表格，保險公司要的醫療信息以及與其他醫生交流所需的信件，回復病人提出的各種問題，包括化驗結果的解釋、藥物的副作用、新藥的使用及新的癥狀處理，所有這些都無償占有醫生的時間。手術專科醫生所花費服務的時間則更長，他們常常早晨6點鐘就進手術室參加手術，主刀醫生常必須從手術開始堅持到手術結束，并簽字說明此手術是本人所做，否則，醫保就不承認手術費用。想當醫生的另一原因是社會地位非同一般。美國社會對醫生非常尊重，認為他們的學識是普通人達不到的，所以給予了他們很高的經濟回報。他們生活上十分優越，感覺上很好，所以也十分自律，十分注意自己的行為和形象，十分樂于奉獻，熱衷于做公益事業和慈善事業。在美國，有時醫生還是一個“特權階層”，假如某個場所，某項活動，某個機構或辦公室，一般人不讓進，但是如果你告訴他你是某某醫生，他們很可能就讓你進去了。久而久之，形成了較好的醫德傳統和整個社會對醫生極其尊重這樣一種文化。

　　三、同事協作及醫患關系

　　在美國，醫生的人文修養很好。他們常常愛好廣泛，對文化、社會、心理這些學科保持著濃厚的興趣。一位外科醫生，他可能會給《紐約時報》寫專欄，也可能是搖滾樂迷，自己會吹小號，也可能是一名足球或藍球隊員。他們十分善于交流和溝通，善于在工作中配合協作。我所師從的Patterson教授是一位世界頂尖的肺移植專家，是大外科的主任，但在肺移植過程中，只要能預先確定此病人需要體外循環，他必定會請心臟外科專家來參與，其實并不是他沒有這種能力。清楚地記得有一次夜里12點左右，進行常規雙側肺移植，第一側肺移植很順利，當移植第二側肺時，突發肺動脈高壓、右心衰，心臟在幾分鐘之內隨時會停止跳動，他一方面通知心外科專家到位，同時應用自己嫻熟的技術快速建立體外循環。待10分鐘后心臟科專家Lowton到場，體外循環已經建立，我們發現他不停地打招呼，說明病情的危急并請他上臺指導幫助，由此可見，他們既分工明確，又配合默契，一切為了病人的利益。另一方面，多科合作也是經常的。例如做肺上溝瘤，盡管胸外科僅需做上肺葉切除，技術難度不大，然而，此腫瘤常常侵犯胸廓入口的大血管及上段胸椎椎體，所以做這類手術時都會是胸外科、血管外科、骨科聯合上臺，完成各自專科的手術，最大范圍切除腫瘤，減少手術并發癥。實際上術前多科討論，術中發揮各專科優勢，多科協同作戰，既是對病人負責，也能加強各自學術上的交流和關系的融洽。

　　在美國，醫患關系也十分友善，醫生十分同情關愛病人，“不是親人，勝似親人”的場面，隨處可見。病人在門診都是私密性較好的一對一服務，醫生不厭其煩地解答、檢查患者，一般初診約45分鐘，復診約20分鐘左右，遇到復雜病例可能時間還會延長。病人都知道，如果需要，他們有權利占用醫生更多的時間。在美國，看病實行預約制，“預約”本身就是為了保證醫護人員有足夠的時間為病人提供最佳的服務。美國的醫學院非常重視培養醫生要善于與人溝通，要有同情心和合作精神，特別是與患者的溝通。聽說有這樣一個笑話：在一所精神病院里，一個病人拿著厚厚的電話號碼簿給他的主治醫生看，并說道：“Dctor，我的劇本終于出版了”。醫生親切地對他說：“恭喜你，只是你劇本中出場的人物是不是太多了點?”這雖然是個笑話，卻很能證明醫生的睿智與幽默。

　　四、醫療收費及事故保險

　　在美國醫療收費的高低是有嚴格標準的，醫療保險公司通過CPI(消費價格指數)和ICD(國際疾病分類編碼)系統，限定了醫生對某種疾病診斷和治療的一切程序所能收取的最高費用。醫生必須嚴格記錄對每一病例所做的一切，證明其符合所使用的診斷編碼;必須在文件中清楚地記錄病人的主訴、現病史、既往史、家族史、社會史、藥物過敏史及病人現用藥物，同時要對病人身體的至少十個系統作出復審。體檢部分則必須包括病人的生命體征，符合編碼所要求的各系統的檢查及專科檢查，還必須對病人作出必要的診斷和鑒別診斷，并提供相關的檢查及治療建議。有時盡管已經嚴格執行CPI和ICD編碼系統的規定，也不一定能保證從保險公司得到所索取的款額，原因是美國現行醫療保險體系是以統籌保健為主要模式，而非傳統的按服務收費。因此，在我所學習的巴恩斯醫院專門設立了醫療記帳公司，有二十多名醫療收費專家服務其中，以保證能向保險公司或個人索取到服務費。目前美國約60%左右的人的醫保都屬于此種類型，醫院要想生存就必須接受統籌保健這種模式，也許這也是一種壟斷吧。在此模式下，醫保公司一方面與醫療單位簽約以保證病人的來源，要求投保的病人只能在他所指定的醫院就診，另一方面還規定病人要看專科醫生必須經